의료비 폭탄 걱정 끝! 본인부담상한제, 똑똑하게 돌려받는 의료비
예상치 못한 질병이나 사고로 병원 신세를 지게 되면, 치료비 걱정이 앞설 때가 많습니다. 특히 장기적인 치료가 필요한 경우 의료비 부담은 더욱 커지기 마련입니다. 이러한 국민들의 의료비 부담을 덜어주기 위해 국가에서는 본인부담상한제라는 매우 유용한 제도를 운영하고 있습니다.
본인부담상한제는 건강보험 가입자가 1년 동안 병원에서 지불한 본인부담금(비급여, 전액본인부담금 등 일부 항목 제외)이 일정 금액을 넘으면, 그 초과액을 건강보험공단에서 돌려주는 제도입니다. 이 제도는 우리가 별도로 신청하지 않아도 건강보험공단에서 자동으로 계산하여 지급해주기도 하고, 미리 상한액을 초과할 것으로 예상되는 경우에는 병원에서 그 초과액만큼 본인부담금을 줄여주기도 합니다. 즉, 납부하신 의료비가 너무 많아질 걱정을 덜어주는 똑똑한 상시 지원 제도라고 할 수 있습니다.
본인부담상한제, 누가 혜택을 받나요? (소득 분위별 상한액)
본인부담상한제는 모든 건강보험 가입자에게 적용되지만, 소득 수준에 따라 본인부담상한액이 다르게 적용됩니다. 소득이 낮을수록 상한액이 낮아져 더 많은 의료비를 돌려받을 수 있도록 설계되어 있습니다. 이는 의료비로 인한 경제적 부담이 저소득층에게 더 크게 작용할 수 있다는 점을 고려한 것입니다.
매년 소득 분위별 본인부담상한액이 조정되며, 2023년 기준으로 소득 하위 1분위는 87만 원, 소득 상위 10분위는 800만 원대의 상한액이 적용되었습니다 . 자신의 소득 분위에 따른 정확한 상한액은 국민건강보험공단 홈페이지나 고객센터(1577-1000)를 통해 확인하실 수 있습니다.
본인부담상한제, 어떻게 작동하나요? (적용 방법)
본인부담상한제는 주로 두 가지 방식으로 운영됩니다.
- 사전 급여: 동일 요양기관에서 본인부담금 총액이 기준 상한액(2020년 기준 582만 원)을 넘는 경우, 환자는 상한액까지만 부담하고 그 초과금액은 병원에서 공단으로 직접 청구합니다. 이는 환자가 고액의 의료비를 미리 납부하지 않도록 하는 방식입니다.
- 참고: 2020년 1월 1일부터 요양병원 사전급여 적용은 제외되었습니다 .
- 사후 환급 (자동 지급): 연간 본인부담금이 상한액을 초과한 경우, 건강보험공단에서 다음 해에 초과액을 자동으로 계산하여 환급 대상자에게 안내하고 지급합니다. 별도로 신청하지 않아도 되기 때문에 '똑똑한 제도'라고 불립니다. 대상이 되면 공단에서 우편이나 문자로 안내문을 발송하며, 본인 명의의 계좌로 지급을 신청하면 됩니다 .
본인부담상한제, 어떤 항목은 제외되나요?
본인부담상한제는 모든 의료비에 적용되는 것은 아닙니다. 다음 항목들은 본인부담상한액 계산 시 제외됩니다.
- 비급여 진료비 (건강보험이 적용되지 않는 진료)
- 전액본인부담금 (건강보험이 적용되지만 본인이 전액 부담하는 항목)
- 선별급여 (새로운 의료기술 등으로 본인부담률이 높은 항목)
- 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 본인일부부담금 등
이러한 제외 항목들을 제외한 순수 본인부담금에 대해서만 상한제가 적용된다는 점을 기억해두시면 좋습니다.
본인부담상한금, 어떻게 확인하고 돌려받나요?
건강보험공단은 매년 본인부담상한제 적용 대상자를 확정하여 개인별로 안내문을 발송합니다. 안내문을 받으시면, 본인 명의의 계좌로 환급을 신청하시면 됩니다. 만약 안내문을 받지 못했더라도, 국민건강보험공단 홈페이지나 고객센터를 통해 본인의 상한액 초과 여부와 환급액을 조회할 수 있습니다.
본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주어, 국민들이 경제적 걱정 없이 치료에 집중할 수 있도록 돕는 매우 중요한 제도입니다. 혹시 지난 한 해 동안 병원비가 많이 나왔다고 생각되신다면, 본인부담상한제 혜택을 받을 수 있는지 꼭 확인해보시기 바랍니다. 국민건강보험공단 웹사이트나 정부24 웹사이트에서도 관련 정보를 확인하실 수 있습니다
